Codage médical – Qu’est-ce que c’est et où sont ses problèmes ?

30 novembre 2022

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Le remboursement est une grande partie de la façon dont les systèmes hospitaliers génèrent des revenus auprès des payeurs (compagnies d’assurance), et c’est ce que nous appelons « le backend » des soins de santé. Le codage médical, bien que moins visible pour les patients, aide les médecins à noter et à justifier les traitements et les diagnostics pour leurs patients ; c’est l’épine dorsale du fonctionnement financier du système de santé et contribue aux stratégies de gestion du cycle des revenus (RCM), un élément crucial du succès de l’hôpital qui est également à la hauteur des soins aux patients et des résultats en amont. Au fur et à mesure que les politiques de santé évoluent, les stratégies RCM et les systèmes de codage médical changent en parallèle, et nous examinons ici les bases du codage médical ainsi que quelques problèmes clés et des espaces blancs.

1) Qu’est-ce que le codage médical ?

a) GRC – Gestion du cycle des revenus ; Les étapes comprennent :

i) Documents

ii) Détails du patient – données démographiques

iii) Vérification de l’admissibilité des réclamations d’assurance (pré-autorisation)

iv) Dépôt des réclamations

b) Classifications de codage médical :

i) ICD-11 : les classifications les plus récentes des codes de diagnostic correspondant aux maladies, aux résultats anormaux, aux symptômes, etc., qui sont utilisées pour la facturation médicale abrégée

ii) ICD-10-CM : modifications cliniques de la version précédente du système de codage, à savoir la CIM-10, et plus utilisée pour les applications ambulatoires en raison d’une granularité plus définie de la gravité de la maladie et des conditions.

iii) ICD-10-PCS : une version plus granulaire et détaillée de la CIM-10, axée sur les procédures et l’équipement en milieu hospitalier.

iv) Terminologie procédurale actuelle (codes CPT) : codage médical procédural qui est davantage axé sur la chirurgie/médecine et dont l’objectif principal est de normaliser la communication à des fins administratives.

2) Problèmes dans la région

un) Précision du codage- Le manque de ressources pour enregistrer le codage médical de chaque patient est devenu un problème plus important, exposé par des situations telles que la pandémie de COVID-19 provoquant des surcharges médicales ; Les centres de santé dépendent des niveaux de personnel pour gérer l’augmentation du codage médical, et avec les fournisseurs et le personnel qualifié parfois sollicités, l’exactitude du codage est l’une des premières choses à échouer, entraînant le refus des demandes et des défaillances dans les fonctions administratives des cycles de revenus des hôpitaux.

b) Documentation gonflée (alias “Note Bloat”) – se produit lorsque les notes des médecins contiennent des informations redondantes, soit en raison de la pression de la productivité/copier coller des informations, de l’incertitude concernant les exigences de codage, ou de l’atténuation des risques/prise de notes défensives ; ceux-ci peuvent causer une myriade de problèmes liés à des examens de codage inefficaces, à l’obscurcissement de résultats médicaux inexacts et à de mauvais résultats pour les patients.

3) Que peut-on faire ?

un) Réduction des erreurs optimisée par l’IA-ML – nous sommes ravis de voir des entreprises qui se chargent d’aider les médecins à nettoyer les notes des patients ou à tirer parti de la technologie pour garantir l’exactitude de l’attribution des codes médicaux.

b) Automatisation du cycle RCM- Alors que des entreprises telles que Alaffia Santé (divulgation : portefeuille Tau) ont abordé la partie préautorisation du pipeline, il reste beaucoup à faire dans l’espace d’une coordination transparente entre l’inscription du payeur et le service des recouvrements du cycle ; Chez Tau, nous sommes également très intéressés par les solutions complètes de RCM pour les systèmes hospitaliers.

Remarque d’Amit Garg : l’auteur principal de cet article est Sharon Huang. Initialement publié sur “Investisseur axé sur les données“, je suis heureux de me syndiquer sur d’autres plateformes. Je suis cofondateur et associé directeur de Entreprises Tau avec 20 ans dans la Silicon Valley dans des entreprises, sa propre startup et des fonds de capital-risque. Ce sont des articles volontairement courts axés sur des idées pratiques (je l’appelle gl; dr – bonne longueur; j’ai lu). Beaucoup de mes écrits sont à https://www.linkedin.com/in/amgarg/detail/recent-activity/posts et je serais ravi s’ils intéressaient suffisamment les gens à un sujet à explorer plus en profondeur. Si cet article contient des informations utiles pour vous, commentez et / ou donnez un like sur l’article et sur le Page LinkedIn de Tau Ventures, avec nos remerciements pour le soutien que vous apportez à notre travail. Toutes les opinions exprimées ici sont les miennes.